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Anmeldung zum kostenlosen Erstgespräch

Mit diesem Formular kann ich mich optimal auf unser Gespräch vorbereiten. Nehmen Sie sich in Ruhe Zeit – je mehr Sie mir mitteilen, desto gezielter kann ich Sie beraten. Felder mit * sind Pflichtfelder, alles andere ist freiwillig.

Lieber in Ruhe am PC oder auf Papier? Laden Sie die Anmeldung als ausfüllbares PDF herunter, speichern Sie sie nach dem Ausfüllen und senden Sie sie per E-Mail an kontakt@pialini.de.

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Daten Kind

Vorname *

Name *

Geburtsdatum *

Adresse

Daten Eltern

Name Mutter

Adresse Mutter (falls abweichend)

Name Vater

Adresse Vater (falls abweichend)

Wer hat das Sorgerecht? *

Zur Situation Ihres Kindes

Gab es Probleme in der Schwangerschaft oder während der Geburt?

Was macht Ihnen Sorgen? *

Schreiben Sie gerne alle Ihre Beobachtungen auf.

Seit wann bestehen die Probleme?

Haben Sie schon Beratung in Anspruch genommen? Wenn ja, wo?

Haben Sie bereits gesicherte Diagnosen? Wenn ja, welche?

Bitte geben Sie auch die Arztpraxis bzw. das SPZ an.

Gab es einschneidende Veränderungen in Ihrer Familie? Wenn ja, welche?

z. B. Trennung, Umzug, Geburt eines Geschwisterkindes, Todesfall …

Was erhoffen Sie sich von der Beratung?

Beratungswunsch & Erreichbarkeit

Wünschen Sie auch eine Beratung zu Hause?

Ja Nein Noch unsicher

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E-Mail-Adresse *

Wie und wann kann ich Sie erreichen?

🔒 Ihre Angaben werden nicht auf dieser Website gespeichert, sondern als E-Mail an mich übermittelt und ausschließlich zur Vorbereitung Ihrer Beratung verwendet. Alle Inhalte werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Details finden Sie in der Datenschutzerklärung.

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